序号 收费项目 收费标准（元） 设立依据 合计（元） 是否经理事会（常务理事会）通过 自查清理意见
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注：“设立依据”栏：有文件依据的，填写批准收费的机关及文件的文号；属于社会团体自立收费项目、自定收费标准的，填写“自定”；属于与接受服务主体双方共同协商决定，填写“协商决定”。